Démarches administratives et prises en charge financières pendant la maladie

Suite au diagnostic de la maladie, différentes démarches administratives sont nécessaires pour le bon déroulement de la prise en charge des traitements et des soins.

L’annonce d’un cancer provoque souvent une perte de repères. À cela s’ajoutent des démarches administratives à réaliser qui peuvent paraître confuses et compliquées.

Il peut être rassurant de comprendre les étapes et éventuellement de pouvoir parler à une personne qui saura orienter et accompagner. L’assistant social est là pour cela. Il expliquera les différentes démarches à réaliser à tout moment de la prise en charge. Cet accompagnement est possible uniquement sur demande auprès de son établissement de soins, de différents centres administratifs voire même de son entreprise. Des espaces de discussion et d’information existent également au sein et en dehors des hôpitaux. Chacun choisira selon ses envies et ses attentes.

Protection sociale Cancer

À quel régime de protection sociale êtes-vous rattaché.e ?

Il faut tout d’abord identifier son régime de protection sociale. Il sera sollicité au vu de sa situation pour la prise en charge des soins et le versement des indemnités journalières pendant les arrêts de travail s’il y en a. Plusieurs régimes existent :

  • Le régime général

Il est destiné à toute personne salariée ou percevant des allocations (chômage, pensions, retraites) par l’intermédiaire de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

  • Le régime social des indépendants (RSI)
    - En cours de rattachement au régime général

Il concerne toute personne exerçant une activité commerciale, artisanale ou libérale ainsi que certains dirigeants d’entreprise et leurs ayants droit.

  • Le régime agricole

Il s’adresse à tous les actifs non-salariés et les retraités du monde agricole, et leurs ayants droit. Il dépend de la Mutuelle Sociale Agricole (MSA).

  • Les régimes spéciaux

Ils regroupent différents régimes suivant que la personne soit fonctionnaire ou salariée de la SNCF, EDF, GFF, RATP, etc.

  • La couverture maladie universelle (CMU)

Elle permet à toute personne non affiliée à un régime de protection sociale de bénéficier d’une couverture maladie. La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC), telle une mutuelle privée, permet une couverture des dépenses.

La prise en charge des frais liés à la maladie
 

  • Le statut d'ALD (affection de longue durée)

Le cancer est considéré comme une affection de longue durée (ALD) inscrite sur la liste "ALD30". À ce titre, la prise en charge est couverte à 100 % sur la base du remboursement de la sécurité sociale. Pour une prise en charge en ALD, le médecin traitant doit remplir le formulaire « Protocole de soins » et l’envoyer au médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie. L’accord est obtenu dans un délai de 6 semaines. Il ne reste plus qu’à réactualiser la carte vitale (borne disponible à l’hôpital et dans certaines pharmacies, notamment).

  • La participation forfaitaire et la franchise médicale

Malgré une couverture à 100 %, une participation financière est déduite des remboursements. Il s’agit de :

-  La participation forfaitaire de 1 euro par consultation médicale ;

- La franchise médicale de 0,5 euro par boîte de médicament ou autre unité de conditionnement, de 0,5 euro par acte paramédical avec un maximum de 2 euros par jour et de 2 euros par transport sanitaire ou taxi, avec un maximum de 4 euros par jour. Elle ne s’applique pas pour les traitements et les actes médicaux prescrits au cours d’une hospitalisation.

La participation forfaitaire et la franchise médicale sont chacune plafonnées à hauteur de 50 euros par an, correspondant ainsi à une contribution annuelle maximale de 100 euros. Au-delà de cette somme, aucune participation financière ne sera demandée.

  • Le reste à charge pour le patient

-  Le forfait hospitalier journalier
Il correspond à une participation financière des frais d’entretien et d’hébergement.  Des exonérations sont possibles (titulaires de la CMUC, ou encore les personnes atteintes de cancer d’origine professionnelle).

-  La chambre individuelle
Considérée comme du confort personnel, les frais supplémentaires engendrés par une chambre individuelle ne sont pas couverts.

-  Les dépassements d’honoraires
Tout patient doit être informé de manière claire d’un dépassement d’honoraires car non pris en charge par l’assurance maladie.

- Certains dispositifs médicaux
Ils sont facturés au-dessus du tarif de l’assurance maladie (comme une prothèse mammaire, une perruque, un fauteuil roulant).

Cependant, ces dépenses supplémentaires peuvent être couvertes, parfois totalement, par la mutuelle. D’autres sources de financement sont possibles et l’assistant social saura informer et orienter dans ces démarches.

Les démarches administratives liées à l'hospitalisation
 

Au moment de l’admission, certains documents sont demandés pour l’établissement du bulletin de situation ou d’hospitalisation :

  • la carte d’identité ou carte de séjour ;
  • la carte vitale mise à jour et l’attestation de droit ;
  • la carte de mutuelle ou l’attestation de CMUC ;
  • la lettre du médecin traitant ;
  • l’ensemble des documents médicaux (tels que les résultats d’analyses, les radiographies, la carte de groupe sanguin).

Le bulletin d’hospitalisation équivaut à un arrêt de travail à adresser dans les 48 heures à la CPAM pour le versement des indemnités journalières, et à l’employeur ou à Pôle emploi suivant la situation professionnelle.

À la sortie de l’hôpital, le personnel soignant remettra :

  • les ordonnances ;
  • un bon de sortie à envoyer dans les plus brefs délais à la CPAM ;
  • la prescription éventuelle d’un arrêt de travail à envoyer dans les 48 heures à l’employeur ou Pôle emploi et à la CPAM ;
  • un compte rendu de l’hospitalisation ;
  • si nécessaire une prescription médicale pour un transport ;
  • la date des prochains rendez-vous médicaux.
Démarches administratives cancer

Après l'hospitalisation
 

Après une hospitalisation, selon l’état de santé, différents dispositifs existent :

  • Le séjour en structure d’accueil
    Il nécessite une prescription médicale. Selon la structure, des frais peuvent rester à charge comme le forfait hospitalier, une chambre individuelle.
  • Les soins à domicile
    Ils sont pris en charge par l’assurance maladie sous prescription médicale. Il peut s’agir d’une hospitalisation à domicile, de soins infirmiers ou encore de prestataires de santé d’équipement médical par exemple le lit médicalisé, un dispositif de perfusion.
  • Les aides à la personne
    De nombreux dispositifs existent pour faciliter le retour à domicile, comme une aide-ménagère, une auxiliaire de vie sociale ou encore un garde malade. Selon les revenus, ces aides peuvent bénéficier d’une prise en charge par les organismes sociaux ou la caisse primaire d’assurance maladie ou de retraite, complétées éventuellement par une participation de la mutuelle. Bien connaître les démarches administratives permet de rapidement mettre en place une prise en charge optimale. L’équipe soignante, le médecin traitant, l’assistant social et les proches sont des aides précieuses qu’il ne faut pas hésiter à solliciter.

D'autres interlocuteurs

  • La Caisse d’Allocations Familiales (CAF) :
    Organisme public aidant les familles par le versement d’aides financières notamment une allocation logement, une allocation aux adultes handicapés.
  • Le Centre Communal d’Action Social (CCAS) et le Centre Départemental d’Action Social (CDAS) :
    Centres apportant une aide à toute personne ou famille en difficulté (par exemple, la mise en place de livraison de repas à domicile ou encore d’une aide à domicile).
  • La Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) :
    Organisme destiné à toute personne en situation de handicap, temporaire ou non, permettant le versement de prestation de compensation de handicap (PCH) pour aider au financement d’une aide à domicile ou encore des frais de transports liés à un traitement.

M-FR-00003427-1.0 - Établi en janvier 2021