Cancer et préservation de la fertilité masculine

On parle soit d’hypofertilité lorsqu’il y a des difficultés pour avoir un enfant, soit de stérilité ou d’infertilité lorsqu’il y a impossibilité à en concevoir. Chez l’homme traité pour un cancer, la stérilité peut résulter d’une baisse de la quantité ou de l’absence complète des spermatozoïdes. L’infertilité peut aussi être liée aux effets secondaires des traitements ou aux interventions chirurgicales sur les organes reproducteurs. Elle peut être associée à des troubles de la sexualité mais elle n’a rien à voir avec le manque de désir ou avec l’impossibilité d’avoir des érections. Elle peut être provisoire ou définitive et dépend de plusieurs facteurs :

• de l’âge au moment du traitement ;

• de l’état de fertilité avant le début du traitement ;

• de la région traitée ;

• du type de traitement ;

• des doses administrées ;

• de la période écoulée depuis la fin du traitement.

Une contraception de couple (préservatif, pilule, stérilet) tenant compte du traitement administré est proposée, dès le début du traitement et durant toute sa durée, pour éviter toute grossesse à risque pour l’enfant.

Il est conseillé d’attendre au minimum un an après l’arrêt du traitement pour envisager une grossesse et de contrôler le sperme pour évaluer la qualité de la production spermatique. En cas de chimiothérapie, il peut être conseillé d’utiliser des préservatifs lors des rapports sexuels étant donné la possibilité de l’excrétion des produits médicamenteux dans le sperme.

Bien qu’il soit difficile d’avoir une vision précise de l’effet de chaque traitement sur la reproduction, quelques points de repère peuvent être pris en compte. Le risque de stérilité dépend du type de chimiothérapie, de sa durée et des doses utilisées. Les effets de la chimiothérapie sont variables d’un homme à un autre. Les répercussions sur la fertilité seront d’autant plus importantes que les doses cumulées de médicament seront élevées en particulier pour les agents alkylants comme, par exemple, avec le cyclophosphamide ou la cisplatine. Après la fin des traitements, le retour à la situation normale peut intervenir dans des délais très variables d’un homme à l’autre.

Les curages ganglionnaires rétropéritonéaux et les actes chirurgicaux portant sur le ou les testicule(s), le col vésical, la vessie ou la prostate, voire le rectum, ont souvent une incidence sur la sexualité et sur la fertilité.

Les effets dépendent de l’âge du patient au moment du traitement du site d’irradiation, de la dose totale délivrée et du schéma de fractionnement :

• L’irradiation pelvienne ou testiculaire produit des effets toxiques directs sur le testicule qui est globalement extrêmement sensible. Il peut y avoir différents stades d’atteinte de la production de spermatozoïdes.

• L’irradiation pelvienne peut être à l’origine de séquelles fibreuses au niveau des organes génitaux internes ayant une incidence sur la reproduction.

• Une radiothérapie abdomino-pelvienne et une irradiation corporelle totale peuvent avoir un effet sur la spermatogenèse. Elles peuvent être associées à des protocoles de chimiothérapie lourde, ayant une incidence sur la fertilité. Les effets de l’un ou l’autre des traitements sont difficiles à évaluer. Le seuil d’irradiation (dose, débit, fractionnement) à partir duquel une absence totale de spermatozoïdes dans le sperme (azoospermie) s’installe, n’est pas défini.

• Après irradiation crânienne ou craniospinale, une atteinte de l’axe hypothalamo-hypophysaire est possible à partir d’une certaine dose, et peut conduire à une stérilité. Un traitement hormonal, s’il n’est pas contre-indiqué, peut y remédier.

En cas de pathologie de la thyroïde, dans le cas de traitement par iode 131, le risque d’infertilité augmente avec le cumul des doses.

L’équipe médicale pluridisciplinaire doit intégrer les risques de toxicité sur la fonction de reproduction, lors de l’évaluation de la balance bénéfice-risque des stratégies de prise en charge du cancer. Chaque situation est évaluée par l’équipe médicale qui vous suit. Une consultation dans un centre de médecine et de biologie de la reproduction a pour objectifs de :

• compléter l’information reçue sur les effets secondaires connus du ou des traitement(s) du cancer sur la fonction de reproduction et sur la sexualité ;

• d’envisager les finalités et les modalités de la préservation de la fertilité.

Un cadre réglementaire précise les règles de sécurité sanitaire, les modalités de l’information et du consentement. Celles-ci respectent les dispositions de la loi relative aux droits des malades et à la fin de vie, ainsi que les règles fixées par l’arrêté relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance médicale à la procréation (AMP).

Plusieurs facteurs interviennent dans le choix de la méthode la mieux adaptée. Ils tiennent compte de l’âge, du fait que vous soyez en couple ou célibataire, de la nature du cancer et de l’urgence à commencer le traitement.

Il existe plusieurs méthodes de préservation de la fertilité masculine. Elle peut être obtenue par masturbation. S’il est impossible de recueillir le sperme par masturbation ou en absence de spermatozoïdes dans l’éjaculation, d’autres méthodes peuvent être proposées comme le recueil de spermatozoïdes dans les urines ou le prélèvement chirurgical sous anesthésie de tissu testiculaire.

La conservation des spermatozoïdes constitue une méthode efficace de la préservation de la fertilité masculine. Il est fortement conseillé d’effectuer le recueil du sperme ou le prélèvement de spermatozoïdes avant tout début de chimiothérapie ou de radiothérapie. Si les délais de mise en œuvre du traitement l’autorisent, il est recommandé de pouvoir réaliser plusieurs recueils de sperme dans le but de constituer un stock suffisant.

Les spermatozoïdes recueillis, éjaculés ou prélevés chirurgicalement au niveau du testicule, sont congelés en vue d’une utilisation ultérieure en AMP.
Ils peuvent être conservés très longtemps sans perte de leur pouvoir fécondant si les paramètres de conservation du sperme ne sont pas altérés. Le choix de la technique d’AMP (insémination ou fécondation in vitro) est lié au nombre de paillettes disponibles, à l’origine des spermatozoïdes et au nombre de spermatozoïdes mobiles après décongélation. Les chances d’obtenir une grossesse dépendront de la qualité du sperme après décongélation, de la fécondité de la femme et de la technique d’AMP choisie.

L’équipe médicale et votre médecin traitant sont là pour répondre à toutes vos questions. Vous pouvez également être amené à rencontrer d’autres professionnels de santé tels qu'un psychologue et un sexologue.

N’hésitez pas à les solliciter.

Fiche conçue par Eliane Marx, psychologue et psychothérapeute, Unité de psycho-oncologie, centre de lutte contre le cancer Paul Strauss, Strasbourg.