Cancer et préservation de la fertilité féminine

On parle soit d’hypofertilité lorsqu’il y a des difficultés pour avoir un enfant, soit de stérilité ou d’infertilité lorsqu’il y a impossibilité à concevoir un enfant.

Chez la femme traitée pour un cancer, la stérilité peut résulter d’une baisse de la quantité ou de l’absence complète des ovules, induisant la survenue d’une ménopause. L’infertilité peut aussi être liée aux effets secondaires des traitements sur les organes reproducteurs. L’infertilité peut être associée à des troubles de la sexualité, mais elle n’a rien à voir avec le manque de désir ou avec l’impossibilité d’avoir des relations sexuelles. Elle peut être transitoire ou définitive.

Elle dépend de plusieurs facteurs :

• de l’âge au moment du traitement ;

• de la fertilité avant le début du traitement ;

• de la région traitée ;

• du type de traitement ;

• des doses administrées ;

• de la période écoulée depuis la fin du traitement.

Bien qu’il soit difficile d’avoir une vision précise de l’effet de chaque traitement sur la reproduction, quelques points de repère peuvent être pris en compte. Le type de chimiothérapie, sa durée, les doses prescrites ou les associations médicamenteuses administrées peuvent affecter le cycle menstruel de la femme, provoquer un déficit ovarien et induire l’infertilité. Il n’y a plus d’ovulation ce qui peut produire une ménopause précoce. Les effets secondaires de la chimiothérapie sont variables d’une femme à une autre. Leur délai d’action sur la fonction ovarienne est variable au cours et au décours de la chimiothérapie. Les répercussions sur la fertilité seront d’autant plus importantes que les doses cumulées de traitements anticancéreux seront élevées, et en particulier pour les agents alkylants. Après la fin des traitements, le retour à la situation normale peut intervenir dans des délais très variables d’une femme à une autre.
En vieillissant, la quantité d’ovules diminue. Autour de 35 à 40 ans, la fonction ovarienne est moins susceptible de se rétablir après une chimiothérapie, qu'elle soit alkylante ou non, ce qui entraîne l’infertilité.

L’hormonothérapie ou traitement hormonal adjuvant, a pour objectif de bloquer les sécrétions hormonales qui entretiennent le développement de certaines tumeurs appelées hormono-sensibles ou hormono-dépendantes (cancer du sein, de la thyroïde). En cas d’indication de traitement hormonal adjuvant dans le cancer du sein chez la femme jeune où la tumeur est hormono-dépendante, le traitement est prescrit en théorie pour une durée d’au moins cinq ans pendant laquelle il est recommandé de ne pas concevoir d’enfant.

Une contraception de couple (préservatif, pilule, stérilet) tenant compte du traitement anticancéreux administré est proposée dès le début du traitement et durant toute sa durée, pour éviter toute grossesse à risque pour l’enfant. Chez la femme ayant déjà été traitée pour un cancer, une grossesse n'entraînera généralement pas de risque accru de rechute. Les médecins conseillent cependant d’observer un délai avant de débuter une nouvelle grossesse, lié au pronostic de la maladie (caractère hormonodépendant ou pas) et de la période à risque de rechute associée. Un compromis difficile à trouver se pose parfois entre un arrêt prématuré du traitement hormonal adjuvant (au bout de deux ans) et le risque d’hypofertilité lié à l’atteinte de l’âge limite.

La chirurgie peut avoir une incidence sur la fertilité. C’est le cas des interventions sur le ou les ovaires, le col utérin, l’utérus ou les trompes de Fallope.

Elle tient une place particulière dans les tumeurs gynécologiques. Les effets sur la fertilité dépendent de l’âge au moment du traitement, du site d’irradiation, de la dose totale délivrée et de la dose par fraction. L’atteinte est liée à la réserve d’ovocytes préexistante avant le traitement. Elle est d’autant plus sévère que l’âge est plus élevé au moment du traitement.

• L’irradiation ovarienne produit une insuffisance ovarienne prématurée et par conséquent une réduction de la période de fertilité.

• La radiothérapie abdomino-pelvienne et l’irradiation corporelle totale exposent également les ovaires à des effets indésirables sur la fertilité.

• Après irradiation de l’utérus, les grossesses, lorsqu’elles sont possibles, sont à risque et doivent bénéficier d’une prise en charge spécifique. L’atteinte directe de l’utérus après irradiation pelvienne ou abdomino-pelvienne peut constituer une indication de césarienne programmée avant l’accouchement.

• Après curiethérapie au niveau vulvo-vaginal, une incidence sur la fertilité peut être observée.

• Après irradiation crânienne ou craniospinale, une atteinte de l’axe hypothalamo-hypophysaire est possible à partir d’une certaine dose, provoquant l'absence de règles avec absence d’ovulation. Un traitement hormonal, s’il n’est pas contre-indiqué, peut y remédier.

Pour les maladies thyroïdiennes, dans le cas de traitement par iode 131, le risque d’infertilité augmente avec le cumul des doses.

L’équipe médicale pluridisciplinaire doit déterminer les risques de toxicité sur la fonction de reproduction, lors de l’évaluation de la balance bénéfice/risque des stratégies de prise en charge du cancer. Une consultation dans un centre de médecine et de biologie de la reproduction aura pour objectifs :

• de compléter l’information reçue sur les connaissances connues du/des traitements de votre maladie sur la fonction de reproduction et sur la sexualité ;

• d’envisager les finalités et les modalités de la préservation de la fertilité.

Il existe un cadre réglementaire qui précise les règles de sécurité sanitaire, les modalités de l’information et du consentement. Celles-ci respectent les dispositions de la loi relative aux droits des malades et à la fin de vie ainsi que les règles fixées par l’arrêté relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance Médicale à la Procréation (AMP).

Plusieurs facteurs interviennent dans le choix de la méthode la mieux adaptée. Ils tiennent compte de l’âge, du fait que vous soyez en couple ou célibataire, de la nature du cancer, de la toxicité ovarienne des traitements déjà reçus ou à venir et de l’urgence à débuter le traitement.

Il existe plusieurs méthodes de préservation de la fertilité féminine :

• À l’exception des cancers du sein pour lesquels la modification hormonale aggraverait la maladie, la stimulation hormonale permet d’obtenir plusieurs ovocytes et de les congeler, dans le but, après la guérison, d’une Fécondation In Vitro (FIV). En cas de désir de grossesse, après guérison, les ovocytes sont décongelés et fécondés in vitro avec les spermatozoïdes du partenaire. Les embryons obtenus sont alors réimplantés dans l’utérus de la femme.

• La FIV consiste à obtenir, grâce à une stimulation hormonale, plusieurs ovocytes qui sont prélevés par ponction dans les ovaires sous anesthésie locale ou générale. Cette technique se limite à certains cancers et n’est possible que si l’on dispose d’au moins un mois pour la réaliser. Les ovocytes sont fécondés en laboratoire avec les spermatozoïdes du conjoint. Les embryons obtenus sont ensuite congelés dans le but de les réimplanter dans l’utérus de la femme si le projet parental du couple est toujours d’actualité après la guérison. Dans ce contexte, une consultation avec un(e) psychologue est nécessaire pour évaluer l’équilibre du couple. La FIV est soumise à la loi de bioéthique de 2004. Pour des critères d’âge ou en cas de décès de l’un des conjoints, il ne sera pas possible de procéder au transfert des embryons.

• La cryoconservation du tissu ovarien. Cette technique, dont l'âge limite de prise en charge se situe autour de 35 ans, s’adresse à la femme dont le traitement sera à l’origine d’une très forte probabilité de perte de la fertilité (toxicité pour les ovaires d’une chimiothérapie ou d’un traitement avant une greffe de moelle osseuse, radiothérapie du bas-ventre à forte dose par exemple).

• La transposition ovarienne, en cas de radiothérapie, est une opération chirurgicale qui consiste à déplacer les ovaires en dehors de la zone d’irradiation.

L’équipe médicale et votre médecin traitant sont là pour répondre à toutes vos questions. Vous pouvez également être amenée à rencontrer d’autres professionnels (psychologue, sexologue).

N’hésitez pas à les solliciter.

Fiche conçue par Eliane Marx, psychologue et psychothérapeute, Unité de psycho-oncologie, Centre de Lutte Contre le Cancer Paul Strauss, Strasbourg.