L'essentiel sur le lymphome folliculaire

À la différence des tumeurs dites « solides » comme celles se développant dans un organe du corps (côlon, sein, poumon…), les lymphomes sont des cancers qui évoluent aux dépens des cellules du système immunitaire. Plus précisément, les lymphocytes, une catégorie de globules blancs, sont atteints et se multiplient anormalement ou vivent plus longtemps que des lymphocytes normaux. Comme les lymphocytes sains, ces lymphocytes cancéreux peuvent être présents dans les organes lymphoïdes, tels que la rate, la moelle osseuse ou les ganglions lymphatiques, mais aussi dans tous les organes. Les cellules cancéreuses d’un lymphome folliculaire forment des follicules au sein des ganglions, donnant leur nom à ce lymphome.

Le système immunitaire met en œuvre différentes stratégies pour reconnaître et détruire les virus, bactéries et autres agents pathogènes ou encore les cellules anormales ou étrangères, ce qui permet de maintenir le corps en bonne santé. Il est opérationnel grâce à un ensemble de cellules, de tissus, d’organes et intègre le vaste réseau lymphatique, ramifié et étendu dans tout l’organisme.

Parmi les cellules immunitaires, il existe différents types de globules blancs, dont les lymphocytes. Tous fabriqués dans la moelle osseuse, ils ont cependant des fonctions distinctes et complémentaires au sein du système immunitaire. Parmi eux, les lymphocytes B ont pour rôle principal de fabriquer les anticorps qui permettront de neutraliser et éliminer les substances étrangères.

Avec un peu plus de 3 000 nouveaux cas diagnostiqués en France par an, le lymphome folliculaire est l'un des lymphomes non hodgkiniens les plus fréquents. Il est découvert le plus souvent chez des personnes de plus de 50 ans ; l’âge médian au moment du diagnostic étant de 65 ans chez les hommes et de 68 ans chez les femmes.

L’évolution clinique des lymphomes folliculaires est lente, on parle de lymphomes « indolents » pour les distinguer des lymphomes « agressifs » d’évolution rapide. Les formes extra-ganglionnaires se développent en dehors d’un ganglion, par exemple dans le tube digestif. Leur évolution est similaire à celle des formes ganglionnaires.

Il arrive qu’un lymphome folliculaire se transforme en lymphome diffus à grandes cellules B, une forme agressive de lymphomes touchant également les lymphocytes B. Cette évolution sera prise en charge avec des protocoles de traitements adaptés.

Une première manifestation fréquente d’un lymphome folliculaire est la présence d’un ou plusieurs ganglions lymphatiques volumineux indolores au niveau du cou, des aisselles ou de l’aine. Une fièvre, des sueurs nocturnes abondantes et une perte de poids non volontaire sont des signes regroupés sous la dénomination « symptômes B ». La fatigue ou des infections à répétition et difficiles à traiter peuvent être les signes d’atteintes du sang et du système immunitaire liés au lymphome folliculaire.

Le diagnostic de lymphome folliculaire est établi grâce à un ensemble d’examens. Après l’examen clinique, le médecin fera réaliser un hémogramme par lequel on évalue la composition du sang. Des globules blancs anormaux peuvent être identifiés à cette occasion. La biopsie d’un ganglion lymphatique est l’examen indispensable qui permet de confirmer le diagnostic.

Des examens d’imagerie permettent de préciser les zones du corps atteintes. Ceux-ci peuvent être complétés par l’examen de la moelle osseuse, après une biopsie. Enfin, une analyse du liquide céphalo-rachidien (après une ponction lombaire) peut être nécessaire si le patient manifeste certains signes comme des maux de tête intenses, une perturbation des sens de la vue ou du toucher, ou des problèmes musculaires.

Le stade de la maladie sera ensuite déterminé dans le but de décider du traitement le plus approprié. Les médecins utilisent la classification d’Ann Arbor définissant les stades de I à IV selon le nombre de ganglions et d’organes atteints et leur répartition dans le corps.

Le lymphome folliculaire évoluant lentement, les symptômes peuvent n’apparaître que tardivement. Ainsi, la maladie est découverte à son début dans seulement 10 à 15 % des cas. Cependant l’évolution des lymphomes folliculaires soumis aux traitements de référence est plutôt favorable.

Il existe un ensemble de traitements possibles du lymphome folliculaire que l’on sélectionnera en fonction de la maladie (localisée ou disséminée), du patient (son âge, son état de santé) et de l’intention thérapeutique. En effet, l’objectif des traitements peut être de guérir le lymphome, de le contrôler ou de traiter ses symptômes pour maintenir la qualité de vie du patient. Les traitements du lymphome folliculaire font appel à la radiothérapie, à la chimiothérapie et à l’immunothérapie. Ces traitements sont généralement associés entre eux.

Un lymphome folliculaire localisé peut n’entraîner aucun symptôme. L’attitude thérapeutique consiste alors à surveiller très régulièrement le patient avec des consultations médicales, des analyses et des examens d’imagerie. Cette « abstention thérapeutique » permet de ne pas soumettre le patient aux effets secondaires d’un traitement tant que la maladie n’évolue pas. Dans certains cas, l’immunité naturelle du patient permet même de contenir le lymphome.

Une maladie peu ou seulement localement développée (stade I et II) est traitée localement par radiothérapie. C’est le cas par exemple, lorsqu’un seul groupe de ganglions est touché (stade I) ; une radiothérapie du ganglion atteint peut alors suffire pour guérir. Si la masse tumorale est volumineuse ou que plusieurs sites sont touchés, la chimiothérapie et l’immunothérapie peuvent être administrées avant la radiothérapie.

Aux stades III et IV, la maladie est disséminée et plusieurs ganglions ou organes distants les uns des autres sont atteints. Si une guérison définitive est peu probable, une pause de la maladie ou « rémission » peut être constatée sur de longues périodes, pouvant aller jusqu’à vingt ans.

Le traitement initial choisi est appelé traitement « d’induction ». Plusieurs options permettent de prendre en compte la fragilité du patient et d’éventuelles contre-indications ainsi que l’évolution de la maladie. On peut ainsi utiliser une immunothérapie seule, ou associée à une chimiothérapie pour être plus efficace contre la tumeur.

Lorsqu’une rémission est obtenue avec le traitement d’induction, l’objectif thérapeutique consiste alors à retarder autant que possible la progression avec un traitement de « consolidation » ou de « maintenance ». Il dépendra du traitement initial et peut être une immunothérapie seule pendant deux ans.

À plus ou moins long terme, le lymphome peut réapparaître. La plupart du temps, on procédera à une nouvelle caractérisation de la tumeur à partir d’une biopsie avant de déterminer les médicaments les plus appropriés pour traiter la rechute. Ce traitement de « rattrapage » est une nouvelle fois adapté au patient et sera choisi selon les traitements antérieurs et la réponse thérapeutique obtenue. En effet, une rechute précoce, lorsqu’elle survient dans les deux ans après la fin du dernier traitement, peut indiquer que le lymphome a résisté aux traitements précédents. Avec des médicaments différents, le protocole de rattrapage tentera de contourner cette résistance.