Pré-requis au dosage du NT-proBNP
Dr Christophe Meune, service de Cardiologie - Hôpital Cochin.
La mesure de la concentration de NT-proBNP est effectuée en routine dans de nombreux laboratoires, hospitaliers publics ou privés. Les cliniciens ont ainsi à leur disposition un marqueur robuste et simple d'utilisation. Mais cette apparente simplicité ne peut être obtenue que grâce à une étroite collaboration entre le médecin prescripteur et le biologiste qui effectue le dosage, et rend le résultat.
La moindre faille dans cette chaine pourrait se traduire par une mauvaise interprétation.
1. Précautions « techniques »
- Le NT-proBNP, à l'instar du BNP, est stable. Ainsi la concentration mesurée ne varie pas lorsque le tube reste au réfrigérateur ou même à température ambiante.
On ne saurait recommander de laisser « un tube trainer », mais ceci peut avoir une importance capitale lorsque les prélèvements sont effectués au domicile du patient ou au cabinet médical et acheminés par la suite. - Le NT-proBNP peut être dosé sur tube héparine ou EDTA, verre ou plastique. Cette grande souplesse d'utilisation peut être une aide précieuse dans certaines situations difficiles.
2. Importance de l'indication du dosage
Le dosage du NT-proBNP est effectué en routine chez de très nombreux patients dans des situations cliniques variées.
Selon l'indication, les valeurs seuil à considérer peuvent changer, et le mode d'interprétation peut différer. En effet, chez certains patients on peut chercher à écarter le diagnostic (procédure dite de « rule out » qui consiste par exemple à écarter le diagnostic d'insuffisance cardiaque dans certaines situations). Dans certains cas, le praticien cherche à évaluer l'évolution d'un patient et il ne comparera pas la concentration de NT-proBNP obtenue à une valeur seuil établie mais à la valeur dite de référence pour ce patient.
Ces quelques exemples illustrent la nécessité d'adapter « au cas par cas » la mesure de NT-proBNP. Il est donc indispensable que le clinicien mentionne clairement l'indication du dosage effectué et s'il s'agit d'un 1er dosage ou d'un dosage au contraire effectué dans le cadre du suivi d'un patient.
3. Précautions cliniques
Il existe deux écueils majeurs que chaque couple clinicien-biologiste doit éviter.
Le premier consisterait à ne se fier qu'à la concentration du NT-proBNP en « oubliant la clinique ». Il semble évident que le clinicien se doit d'adosser à un recueil anamnestique, un examen clinique rigoureux, un ECG voire un cliché thoracique pour établir efficacement un diagnostic. Ceci a été confirmé dans plusieurs études cliniques. La justesse du dosage du NT-proBNP est très bonne chez les patients qui consultent par exemple pour dyspnée aiguë, mais elle est inférieure à l'association clinique+NT-proBNP.
Le clinicien devra également rechercher les facteurs pouvant expliquer à eux seuls une modification de la concentration du NT-proBNP.
Les facteurs les plus classiques sont l'âge, le sexe, l'existence d'une affection rénale, pneumologique ou cardiaque préalable mais ils n'ont pas le même poids et n'ont pas tous de conséquence pratique.
- Les concentrations de NT-proBNP sont plus élevées chez les femmes que chez l'homme, à âge égal et pathologie équivalente. Néanmoins, cette différence est faible par comparaison aux variations engendrées par les différentes affections cardio-vasculaires et il n'est pas recommandé d'adapter les valeurs seuils selon le sexe.
- La concentration de NT-proBNP augmente avec l'âge. Cette augmentation ne peut pas être attribuée à la seule augmentation de prévalence des pathologies cardio-vasculaires et rénales dans cette population spécifique, car elle est également retrouvée dans les populations dites « saines ».
- Obésité : L'obésité (définie pour un BMI>30Kg/m2) s'accompagne d'une diminution des concentrations de NT-proBNP, à la fois chez les patients insuffisants cardiaques mais aussi chez les suets sains. En cas d'obésité morbide (BMI>40Kg/m2), la diminution de la concentration de NT-proBNP peut atteindre 40%. Pour l'instant, les sociétés savantes recommandent de « tenir compte » de ce paramètre dans l'interprétation mais suggèrent de conserver les même valeur seuils.
- Insuffisance rénale : l'insuffisance rénale est probablement le facteur le plus important pouvant augmenter la concentration de NT-proBNP. Cette augmentation est due à une diminution de la clairance du peptide, mais aussi et surtout à la rétention hydrique éventuelle (source d'augmentation des contraintes ventriculaires) l'augmentation du risque de coronaropathies sévères ou d'insuffisance cardiaque consécutives à l'insuffisance rénale. Aussi, toute mesure de la concentration du NT-proBNP devrait être accompagnée d'une mesure de la créatinémie plasmatique, dès lors que l'on ne peut pas affirmer que la fonction rénale du patient est normale (mesure récente).
- Pathologies pulmonaires associées : toutes les affections pulmonaires, lorsqu'elles sont sévères, entrainent une dilatation et/ou une augmentation des contraintes au niveau du ventricule droit, et donc une possible augmentation de la concentration de NT-proBNP.
- Affections cardio-vasculaires : en effet l'élévation du NT-proBNP n'est pas l'apanage de l'insuffisance cardiaque. Les troubles du rythme, certaines valvulopathies, les coronaropathies et même l'HTA, lorsqu'elle est compliquée, peuvent augmenter la concentration de NT-proBNP.
- Autres affections plus rares pouvant modifier les concentrations de NT-proBNP : il existe plusieurs affections pouvant entrainer une élévation de NT-proBNP. Parmi elles, on retrouve certaines endocrinopathies (hyperthyroïdie, acromégalie, la maladie d'Addison, le phéochromocytome, le syndrome de cushing), la prise de glucocorticoïdes, le diabète compliqué, une cirrhose avec ascite, une hémorragie sous-arachnoïdienne....
En conclusion, il existe de nombreux facteurs pouvant modifier chez un individu donné la concentration de NT-proBNP et donc l'interprétation du résultat. Ces facteurs doivent être intégrés par le biologiste car il est responsable du résultat rendu et il participe avec le clinicien à l'interprétation de la concentration de NT-proBNP. Enfin il faut garder à l'esprit qu'en cas de discordance (et notamment de faible concentration en regard à la clinique), il ne faut pas hésiter à proposer un nouveau dosage.
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NT-proBNP |
Importance |
Nécessité |
|
|
Sexe féminin |
Diminution |
Faible |
Aucune adaptation |
|
Age |
Augmentation |
Importante |
A mentionner & adapter valeur seuil |
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Obésité |
Diminution |
Modérée |
A mentionner. Aucune adaptation ? |
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Indication |
Extrême |
A mentionner & adapter valeur seuil |
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Affection pulmonaire |
Augmentation |
Importante |
A mentionner. Aucune adaptation ? |
|
Insuffisance rénale |
Augmentation |
Extrême |
A mentionner/créatinémie à mesurer Adapter valeur seuil |