Pré-requis au dosage de la Troponine T Hs
Dr Christophe Meune, service de Cardiologie - Hôpital Cochin.
La mesure de la concentration de Troponine est actuellement effectuée dans la plupart des laboratoires, hospitaliers et privés.
Ces dernières années, de nouveaux dosages « hyper sensibles » ont été développés. Ces nouvelles méthodes de dosage ont l’avantage de pouvoir détecter des concentrations environs 10 fois plus faibles que précédemment. Aussi, les méthodes « classiques » vont être progressivement remplacées par ces méthodes de haute sensibilité, comme c'est déjà le cas avec la Troponine T Hs.
Motivations d’un tel changement
Le développement de la TnT Hs est motivé par plusieurs raisons :
- La première est la nécessité de pouvoir mesurer avec fiabilité les faibles concentrations comme le recommandent les guidelines. En effet, les sociétés savantes ont recommandé depuis 2000 les Troponines I ou T comme marqueur de choix de l’IDM.
Le seuil diagnostique de l’IDM est la valeur de la concentration de Troponine au 99° percentile observée dans une population de référence « dite saine » avec une imprécision totale qui doit être inférieure à 10% (CV<10%).
Ces deux conditions n’étaient pas réalisables avec les méthodes de dosage conventionnelles de Troponine car le CV était supérieur à 10% au 99° percentile ; un CV de 10% était obtenu pour des concentrations supérieures au 99° percentile.
La concentration de TnT Hs au 99° percentile est de 14ng/L, et un CV<10% est obtenu pour une concentration de 13.5ng/L (données du laboratoire, vérifiées par Giannitis E et publiées dans la revue Clinical chemistry en 2009). - La deuxième raison principale est le souci permanent d’amélioration des outils existants par les industriels. La concurrence entre les industriels a probablement contribué à accélérer la recherche d’amélioration et d’innovation. La Troponine a bouleversé l’univers des marqueurs biologiques cardiaques, mais les méthodes de dosage dites conventionnelles admettent néanmoins certaines limites.
La principale est le délai nécessaire pour détecter des augmentations significatives (> au CV10%) ; le clinicien était ainsi dans l’obligation de demander le plus souvent plusieurs dosages à 6 heures d’intervalle.
L’autre limite est le manque de sensibilité relatif.
Pré-requis techniques
Il existe une hétérogénéité importante des méthodes de dosage des Troponines. Cette hétérogénéité est la conséquence de la diversité des offres industrielles. Elle est retrouvée dans le choix des anticorps et donc des épitopes reconnus, des automates de dosage et par conséquent des performances analytiques. Ces éléments concernent les différents dosages de Troponine I entre eux, mais pas le dosage de la Troponine T (méthode conventionnelle ou TnT Hs). De fait, le clinicien ne peut pas comparer les résultats de différentes méthodes chez un même patient.
Le dosage de TnT Hs est en théorie un dosage d’urgence ; il est néanmoins rassurant pour le biologiste de savoir que la Troponine T est très stable, que ce soit à -4°C ou même à température ambiante.
Le dosage de TnT Hs est recommandé sur héparinate de lithium ou EDTA.
Correspondance entre les méthodes de mesure de la Troponine T (méthode conventionnelle et TnT.Hs).
La mesure de TnT Hs correspond à une amélioration de la méthode, mais il s’agit toujours d’une mesure de la Troponine T. Il devrait donc exister une corrélation parfaite entre les résultats.
Cette excellente corrélation à été démontrée pour les valeurs élevées de Troponine T (conventionnelle).
En revanche, la TnT Hs étant beaucoup plus sensible que les méthodes conventionnelles, il n’existe pas de corrélation entre les faibles concentrations de troponine T et les concentrations de TnT Hs.
Règles de bonne pratique clinique
La première règle est le respect strict de l’indication. En effet, la TnT Hs s’élève en cas de souffrance cardiaque avérée ; ceci inclut bien sur l’athérothrombose coronaire, mais la Troponine (T ou I) n’est pas spécifique d’athérothrombose coronaire.
Si le clinicien veut bénéficier d’un outil performant, à la fois sensible mais aussi spécifique, le dosage doit être effectué pour répondre à une question dans une indication validée.
La deuxième règle concerne la répétition des examens. En effet, plusieurs études ont démontré que la mesure de TnT Hs permettait de détecter l’IDM dès les premières heures après l’ischémie myocardique. En cas de concentration faible, < 99°percentile, le délai avant le 2° prélèvement doit être de 3 heures. En effet, d'après les recommandations de l'ESC de 2011, deux dosages à trois heures d'intervalle offrent une sensibilité proche de 100 % avec les dosages hypersensibles.
Règles de bonne pratique biologique
La TnT Hs est un marqueur de souffrance myocardique. A quelques exceptions près, elle constitue un dosage d’urgence. Le biologiste doit donc vérifier que l’examen est pris en compte en urgence ; de plus, il doit alerter le clinicien de la disponibilité du résultat, surtout si celui-ci est anormal.
Il existe de nombreux marqueurs cardiaques. La plupart de ces marqueurs manquent cruellement de sensibilité et n’ont aucune valeur ajoutée à la mesure de la TnT Hs.
La myoglobine mérite un peu plus d’attention. Elle n’est pas du tout spécifique, mais certains praticiens la mesurent régulièrement car elle s’élève très rapidement dans l’IDM. Les données de 2 larges études publiées dans le New England Journal of Medecine suggèrent que la TnT Hs a une cinétique d’élévation à peu près similaire. L’intérêt du dosage de la myoglobine deviendrait très limité. A l’heure des nouvelles règlementations, le biologiste a le droit (le devoir) de proposer les meilleurs dosages dans chaque circonstance et il peut modifier une prescription médicale. Il doit donc vérifier qu’il effectue le bon dosage et ne doit pas proposer des dosages « inutiles » afin de participer à la maîtrise des dépenses de santé.
Le clinicien demandeur de l’examen et le biologiste qui effectue la mesure forment un couple. Chacun des deux acteurs doit parfaitement connaître l’examen. Ceci ne pose habituellement aucun problème pour le biologiste, mais certains cliniciens sont moins à l’aise avec quelques techniques récentes. C’est alors au biologiste de proposer au clinicien des informations à propos de ces nouveaux examens/nouvelles méthodes.
La possibilité de détecter des souffrances myocardiques minimes à l’aide de la TnT Hs est une nouvelle avancée dans les marqueurs cardiaques. Comme toujours, la coordination du clinicien et du biologiste est requise afin de garantir la meilleure utilisation de ce dosage.
Enfin, nul ne doit oublier, que ce dosage doit être réalisé dans une indication précise et que le diagnostic ou le pronostic reposent sur l’association de la clinique et de la mesure biologique.