Interprétation des résultats
Dr Christophe Meune, service de Cardiologie - Hôpital Cochin.
Depuis une dizaine d’années les Troponines (Tn) I et T se sont imposées comme les marqueurs de référence de l’ischémie myocardique. Leur dosage est recommandé par les sociétés savantes pour la prise en charge des patients suspects d’infarctus du myocarde (IDM). Le principal écueil de ces méthodes de dosage conventionnelles est leur faible sensibilité à l’admission des patients, ce qui justifie la surveillance des patients et de nouvelles mesures de la concentration 6 heures (voire 12 heures) après le premier dosage.
La nouvelle méthode de dosage de la TnT proposée par le laboratoire Roche Diagnostics est une méthode dite hyper-sensible (Troponine T hypersensible / TnT Hs) car elle mesure des concentrations environ 10 fois plus faibles que précédemment.
Cette TnT Hs ne peut et ne doit pas être interprétée comme les méthodes conventionnelles.
Définition de l’IDM et intérêt de la Troponine
La définition universelle de l’IDM est la mise en évidence d’une augmentation de la concentration de Tn, avec au moins une mesure supérieure au 99ème percentile, associée à une ischémie myocardique.
L’ischémie myocardique est affirmée sur les symptômes cliniques, l’ECG ou un résultat d’imagerie retrouvant des signes de nécrose myocardique.
Les précédentes méthodes de dosage ne permettaient pas de mesurer avec précision les faibles concentrations de Tn ; le 99ème percentile n’était donc pas déterminé dans une population de référence.
Cette nouvelle méthode de mesure hypersensible (la TnT Hs) a une limite de détection très faible, une très faible incertitude de mesure (CV) y compris pour les faibles concentrations ; le 99ème percentile a été déterminé, il est de 14ng/L.
Concentrations de TnT Hs retrouvées dans diverses circonstances pathologiques
TnT Hs et infarctus du myocarde
Deux larges études ont démontré que la TnT Hs était très élevée dans l’IDM, qu’elle s’élevait précocement (dès l’admission des patients). La sensibilité de cette nouvelle méthode est plus importante que celle des méthodes conventionnelles dans les premières heures de l’IDM.
TnT Hs et autres causes de nécrose myocardique
L’IDM n’est pas la seule cause de nécrose myocytaire. En effet, il existe de nombreuses causes de nécrose des cardiomyocytes, sans atteinte coronaire. Citons par exemple les myocardites, le syndrome de Tako-Tsubo (cardiopathie de stress), l’insuffisance cardiaque, certaines arythmies…. Et même le sport très intense (marathon par exemple).
Dans ces circonstances, il existe une augmentation de TnT Hs. Cette augmentation reste souvent modérée.
TnT Hs et angor d’effort chronique stable
La constatation d’une élévation de la Troponine (méthode conventionnelle) était considérée comme incompatible avec la définition d’angor d’effort chronique stable.
Une étude récente vient de démontrer que la TnT Hs était mesurable chez plus de 90% des patients souffrant d’angor d’effort chronique stable et qu’elle est supérieure à 14ng/L chez plus de 10% de ces patients. Nul ne connait à l’heure actuelle le mécanisme de libération de la Tn, mais fait important, elle est associée à un mauvais pronostic à long terme. Les concentrations de TnT Hs sont généralement très faibles chez ces patients.
Figure : importance de l’élévation des concentrations de Troponine au cours de différentes affections (d’après Reichling T and coll. New Engl J Med 2009 ; 361 :858-67).
La TnT Hs doit s’interpréter de façon quantitative
La concentration de TnT Hs ne peut donc plus et ne doit plus s’interpréter de façon dichotomique « positive ou négative ».
Il faut maintenant séparer les concentrations « détectables mais inférieures au 99ème percentile » des élévations modérées et des élévations plus importantes.
- En cas d’élévation modérée : de nombreuses affections peuvent être incriminées. L’indication du dosage est capitale car elle seule permet d’orienter le diagnostic vers l’une de ces affections. Il faut alors réaliser un autre dosage après 3 heures. En cas d’élévation majeure, le diagnostic d’IDM est très probable. En cas d’atteinte non coronarienne ou non cardiaque, la cinétique est le plus souvent plate.
- En cas d’élévation importante : cette situation est souvent paradoxalement plus facile car le diagnostic est le plus souvent celui d’IDM. D’autres affections sont néanmoins possibles (myocardite) et outre l’anamnèse, la répétition du dosage permettra de différencier ces affections (augmentation en cas d’IDM et au contraire stabilité dans les autres affections).
- En cas de très faible élévation en plateau : il s’agit très probablement d’une affection chronique.
Particularités liées au terrain
Les sujets âgés (> 75 ans) sont souvent poly-pathologiques et il est vraisemblable que nombre d’entre eux ont présenté des concentrations de Troponine détectables, mais faiblement augmentées.
L’insuffisance rénale peut elle aussi modifier l’analyse des concentrations de Troponine. Ceci a déjà été retrouvé avec les méthodes de dosage conventionnelles. Certains travaux ont proposé des seuils plus élevés à 30 ou 50 ng/l pour des populations gériatriques.
En conclusion, la méthode de dosage hypersensible de la Tn T permet la mesure de concentrations très faibles de Tn. La Tn devient donc détectable chez une majorité de patients.
Elle doit donc s’interpréter, en fonction de l’indication, de façon quantitative, et si besoin sur deux dosages pour établir une cinétique.
Fait important, l’élévation de Tn, aussi faible soit-elle, conserve une importance pronostique à long terme.
