Interprétation des résultats
Dr Christophe Meune, service de Cardiologie - Hôpital Cochin.
Le dosage de NT-proBNP est actuellement largement utilisé à visée diagnostique, pronostique ou thérapeutique. Le biologiste qui effectue le dosage de NT-proBNP a l'obligation de rendre un résultat intelligible. En d'autres mots, il se doit de fournir au prescripteur des règles d'interprétation.
1. Dyspnée aiguë
Il est maintenant largement démontré que le dosage de NT-proBNP est d'une aide considérable pour le clinicien ; la combinaison examen clinique + dosage de NT-proBNP permet d'affirmer le diagnostic dans plus de 90% des cas d'après l'étude Improve-CHF.
Les valeurs seuils à retenir ont été définies à partir des travaux de Januzzi :
- Une valeur < 300 ng/L permet d'exclure le diagnostic d'insuffisance cardiaque aiguë avec une valeur prédictive négative (VPN) de 98 %. Cette démarche d'exclusion est probablement la plus intéressante car elle doit conduire à ne pas poursuivre les explorations cardiovasculaires.
- Pour confirmer l'existence d'une insuffisance cardiaque aiguë, ce seuil ne peut être retenu car sa valeur prédictive serait trop faible. Il faut donc raisonner en utilisant deux seuils qui encadrent une « zone grise ». Le seuil inférieur est celui en deçà duquel l'insuffisance cardiaque est très peu probable ; le seuil supérieur est celui au delà duquel l'insuffisance cardiaque est très probable. Entre ces deux seuils, le dosage du peptide ne permet pas de trancher avec un niveau de certitude suffisant. La valeur seuil supérieure est variable en fonction de l'âge du patient puisque, selon travail de Januzzi et coll., elle évolue entre 450 ng/L avant 50 ans et 1800 ng/L après 75 ans (figure). Au-delà de cette valeur seuil supérieure, le diagnostic d'IC est très probable avec une valeur prédictive positive de 80 à 90%.
Cas particulier de l'insuffisance rénale
Les concentrations de NT-proBNP sont plus élevées en cas d'insuffisance rénale, aussi il convient d'adapter les valeurs seuils. Ces modifications doivent être appliquées en cas d'insuffisance rénale sévère (Cl créat<30ml/min). Signalons toutefois que seuls 10-15% des patients sont dans cette situation d'après l'étude Euro Heart Survey.
- La valeur seuil d'exclusion doit rester 300ng/L.
- Pour affirmer le diagnostic, le laboratoire peut s'appuyer sur sa propre expérience. A défaut, une valeur seuil unique de 1200ng/L a été proposée par Anwarrudin. Il conviendra simplement de mentionner que la valeur prédictive positive est plus faible chez ces patients insuffisants rénaux sévères.
Autres caractéristiques susceptibles de modifier les concentrations de NT-proBNP
Plusieurs autres caractéristiques propres aux patients peuvent modifier les concentrations de NT-proBNP ; l'âge, le sexe, le poids...
Seuls l'âge, l'indication du dosage et l'insuffisance rénale nécessitent une adaptation des valeurs seuils.
2. Suivi du patient hospitalisé
Le dosage de NT-proBNP chez un patient hospitalisé a une importante valeur pronostique. Deux dosages sont recommandés : un dosage à l'admission (ou à défaut dans les 24 heures), et un dosage à la sortie.
- Une concentration très élevée de NT-proBNP à l'admission est associée à un pronostic plus péjoratif. Selon les délais considérés, plusieurs valeurs seuils différentes ont été rapportées.
- La concentration de NT-proBNP à la sortie, et plus encore, la différence entre les dosages à l'admission et à la sortie a une importante valeur pronostique. Les patients avec un NT-proBNP<4000ng/L et une diminution des concentrations >30% ont un pronostic favorable.
3. Dyspnée chronique
Plusieurs études ont validé l'utilisation du NT-proBNP dans cette population de patients suspects d'insuffisance cardiaque chronique, mais ont rapporté des valeurs seuils différentes. Les valeurs seuils habituellement utilisées sont directement dérivées des travaux de Gustafsson et coll : Une concentration de NT-proBNP<125 ng/L chez les sujets de moins de 75 ans et <450 ng/L chez les sujets de plus de 75 ans permet d'écarter le diagnostic.
Chez l'insuffisant cardiaque chronique connu, plus qu'une seule valeur seuil, c'est l'évolution des concentrations de peptides natriurétiques qui semble pertinente. Une élévation du NT-proBNP peut être rapportée à une aggravation de l'état hémodynamique, ou à contrario parfois à une hypovolémie (avec insuffisance rénale fonctionnelle). Signalons toutefois que la conférence de Nice a fixé la limite à 50% de variations comme cliniquement significative.
4. Dépistage de populations à risque
Le dépistage de population à risque est une autre indication potentielle du NT-proBNP. Ce dépistage est possible dans la population générale, mais il ne doit pas être encouragé car le rapport coût-bénéfice n'est pas favorable.
A l'inverse, chez des patients dans une situation à risque, il semble pertinent. Citons par exemple les patients diabétiques, les patients atteints de connectivite, les patients traités par chimiothérapie anticancéreuse.
Dans ces situations, il n'existe pas de valeur seuil recommandée par les sociétés savantes. Néanmoins, les patients sans atteinte cardiaque ont des concentrations de NT-proBNP identiques à celles de la population générale. L'interprétation peut donc se faire :
- Par comparaison à un dosage préalable
- En utilisant les valeurs seuils de la population ambulatoire (Gustafsson)
Cette dernière possibilité a été validée dans la Sclérodermie Systémique, une connectivite, où Meune et coll. ont confirmé qu'une valeur seuil de 125ng/L permettait de détecter l'ensemble des complications cardio-vasculaires de l'affection.
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Dyspnée aiguë |
Dyspnée chronique |
Suivi patient hospitalisé |
Dépistage population à risque |
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Valeurs issues des travaux de Januzzi : |
Oui |
Oui |
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Valeurs issues des travaux de Gustafsson : |
Oui |
Oui |
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Concentration précédente chez patient |
Si disponible |
Oui |
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Variation cliniquement pertinente ≥ 50% |
Si disponible |
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Meilleur pronostic chez patients avec - concentration sortie < 4000ng/L - diminution lors hospitalisation > 30% |
Oui |
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- Valeur exclusion : 300 ng/L - Valeur inclusion : 1200 ng/L |
En cas insuffisance rénale |
En cas insuffisance rénale |
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Ces valeurs seuils ne sont pas validées en cas d’insuffisance rénale sévère |
En cas insuffisance rénale |
En cas insuffisance rénale |