Biologie médicale

 

Depuis la démonstration d'une activité neuroendocrine cardiaque il y a plus de 20 ans par Bold et coll. les peptides natriurétiques de type B ont connu un essor considérable. Le BNP et le NT-ProBNP, issus d'un précurseur commun, sont essentiellement synthétisés par les myocytes ventriculaires en réponse à une augmentation des contraintes pariétales. Leur première indication a naturellement été l'orientation étiologique en cas de dyspnée aiguë, mais son utilisation ne saurait se borner à cette seule indication.
Schématiquement, le NT-ProBNP est indiqué à tous les stades de l'insuffisance cardiaque, depuis la détection d'une dysfonction ventriculaire au sein de population à risque ou pauci symptomatiques, le diagnostic de l'insuffisance cardiaque aiguë, le pronostic de l'insuffisance cardiaque grave, et enfin le suivi du traitement (intra-hospitalier) ou en ville, à la sortie du patient.

1. Intérêt du dosage dans le diagnostic des dyspnées aiguës

L'origine d'une dyspnée est souvent difficile à établir en urgence car l'examen clinique peut être non discriminant, et les possibilités d'examens complémentaires sont souvent restreintes. Ainsi, le diagnostic ne peut être affirmé chez plus 1/3 des patients.

Plusieurs travaux ont démontré que le dosage du NT-ProBNP permettait de différencier les dyspnées d'origine cardiaque de celles extra-cardiaques avec des sensibilités >95%.

• Une concentration de NT-proBNP < 300 ng/L (seuil d'exclusion) exclue le diagnostic d'insuffisance cardiaque avec une valeur prédictive négative de 98%. 
• Une concentration supérieure à la valeur seuil d'inclusion (L'utilisation de 3 seuils positifs en fonction de l'âge 450, 900 et 1800 ng/L est recommandée) permet au contraire de quasi affirmer l'insuffisance cardiaque.
• Une concentration entre les 2 valeurs seuils (zone grise) ne permet pas de trancher ; l'insuffisance cardiaque est possible et le patient doit bénéficier d'autres explorations.

L'utilisation de 3 seuils d'inclusion en fonction de l'âge permet de réduire le nombre de patients dont le NT-ProBNP se situe dans la zone grise ; il est de 17% contre 26% pour le BNP dont l'interprétation est basée sur un seuil d'exclusion et un seul seuil d'inclusion.
De nombreux marqueurs sont développés ou en cours de développement, mais le BNP ou le NT-proBNP sont actuellement les plus performants et doivent être privilégiés.
Enfin, à l'heure où nul ne peut faire fit des contraintes économiques, il est rassurant de savoir que la prescription de NT-ProBNP chez les patients qui consultent aux urgences permet d'améliorer le pouvoir diagnostique des cliniciens, diminue le temps de consultation des patients aux urgences, favorise leur orientation dans le service adéquat, ce qui permet une meilleure prise en charge et in fine, réduit les coûts de prise en charge.

2. Pronostic de l'insuffisance cardiaque

Le NT-ProBNP est synthétisé en réponse, et de façon proportionnelle, à l'augmentation des contraintes pariétales au niveau de ventricules. Il n'est donc pas étonnant de constater que les concentrations les plus élevées sont associées au pronostic le plus sévère. La concentration de NT-proBNP est donc un marqueur pronostique important, indépendant des indices habituels (FEVG...).

3. Suivi du patient insuffisant cardiaque

Plusieurs auteurs ont démontré l'étroite corrélation entre l'évolution des concentrations de NT-proBNP et l'évolution clinique des patients. En effet, les variations analytiques de NT-proBNP sont très faibles chez les patients stables, inférieure à 10%.

Le clinicien pourra donc s'aider de plusieurs mesures de NT-proBNP pour suivre l'évolution des patients insuffisants cardiaques.

• Chez les patients hospitalisés, un dosage à l'admission et un second au 7ème jour (ou à la sortie du patient) sont recommandés ; une diminution de la concentration de NT-proBNP>30% est associée à un meilleur pronostic.
• Chez les patients ambulatoires, au décours de l'hospitalisation, l'utilisation de NT-proBNP permet d'optimiser leur prise en charge et d'améliorer leur pronostic (notamment chez les patients de moins de 75 ans). Le dosage de NT-proBNP peut donc être recommandé lors du suivi des patients les plus sévères (classe III ou IV de la NYHA).

4. Détection de la dysfonction ventriculaire chez les patients avec symptômes chroniques ou dans les populations à risque.

Le dosage de NT-proBNP peut également être proposé à des patients moins sévères. La concentration de NT-proBNP sera moins élevée, mais l'intérêt persiste : identifier les patients qui ne nécessitent aucune autre exploration cardiovasculaire.
Ainsi, le dosage de NT-proBNP est recommandé et documenté chez les patients ambulatoires avec dyspnée d'effort chronique modérée.
D'autres indications sont en cours de validation : il s'agit de la détection d'une atteinte cardiaque lors de certaines chimiothérapies anticancéreuses, chez les patients atteints de connectivites ou de certaines affections neuromusculaires héréditaires.

5. Autres indications en cours d'évaluation

Plusieurs études ont démontré l'importante valeur pronostique du NT-ProBNP dans certaines situations difficiles.
On peut par exemple citer la maladie coronaire (infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu), l'embolie pulmonaire, l'hypertension artérielle pulmonaire, le choc septique, et certaines valvulopathies. Dans chacune de ces situations cliniques on peut observer une augmentation des contraintes sur le ventricule gauche, droit ou les 2.
Chez tous ces patients, les concentrations de NT-ProBNP les plus élevées correspondent à la souffrance myocardique la plus sévère et donc au pronostic le plus péjoratif.
Néanmoins, ces indications sont limitées pour l'instant à certains travaux de recherche car il n'a pas été démontré que le NT-proBNP devait modifier la prise en charge des patients.
Enfin citons une indication rare, mais avec implication clinique directe : la mesure du NT-proBNP chez les insuffisants respiratoires chroniques difficiles à sevrer de la ventilation mécanique.

En conclusion, l'utilisation du NT-proBNP est déjà validée et recommandée dans de nombreuses indications et ce nombre ne cesse d'augmenter. L'indication principale demeure pour l'instant la prise en charge des patients avec dyspnée brutale aux urgences. Selon l'indication, les valeurs seuils à retenir, et les comparaisons diffèrent ; les cliniciens et biologistes doivent donc adapter leur réponse à chaque patient, chaque indication.

 

	Indication validée	Intérêt diagnostique	Intérêt pronostique	Applicabilité clinique	Valeurs seuil
Dyspnée aiguë aux urgences	++++	++++	++++	++++	Oui documentées
Dyspnée chronique, patient ambulatoire	+++	+++	++	+++	Oui documentées
Suivi patient hospitalisé	++	+	+++	+++	comparaison admission_sortie
Suivi patient ambulatoire	+++	++	+++	+++	Valeur référence individuelle
Dépistage population à risque	+	+++	++	++	A établir
Syndrome coronarien aigu	+	++	+++	++	A établir
Post infarctus du myocarde	+	+	++	++	A établir
Valvulopathie (rétrécissement aortique)	+/-	+	++	+++	A  confirmer
Choc septique	+/-	-	+++	+	A établir
Embolie pulmonaire	++	++	++	++	Oui documentées
Patient recevant agent cardiotoxique	+/-	++	++	++	A établir

 

 

Généralités sur l'insuffisance cardiaque

Indications du dosage du NT-pro BNP

Pré-requis au dosage du NT-pro BNP

Interprétation des résultats 

Prise en charge du patient insuffisant cardiaque

 

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Video associée

 

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