skip to the content

Principales indications du dosage de la Troponine T Hs

Dr Christophe Meune, service de Cardiologie - Hôpital Cochin.

Troponine T HsIl aura fallu plus de 25 ans pour passer d’un marqueur cardiaque non sensible et non spécifique (la créatine-phosphokinase ou CPK) à des marqueurs à la fois sensibles et spécifiques (les troponines I et T).

Depuis, en 10 ans seulement, les cliniciens ont vu ces troponines s’imposer comme le gold standard des marqueurs de l’ischémie myocardique, occuper une place centrale dans le diagnostic d’infarctus du myocarde (IDM), être recommandées par toutes les sociétés savantes… puis être remplacées par les troponines dites « de haute sensibilité ».

Le dosage de la troponine T hypersensible (TnT Hs) est l’une de ces nouvelles méthodes de dosage, développée par Roche Diagnostics.

Quelques points importants méritent d’être précisés d’emblée :

  • Il ne s’agit pas d’un nouveau marqueur : le biologiste mesure toujours une concentration de troponine T.
  • Cette nouvelle méthode de dosage permet de mesurer des concentrations environ 10 fois plus faibles que précédemment.
  • Cette nouvelle méthode de dosage est plus sensible que les méthodes dites « classiques » et la TnT Hs est toujours cardiospécifique.
  • Les indications de dosage de TnT Hs sont similaires pour l’instant aux indications des dosages de « Troponine conventionnelles ». D’autres indications vont vraisemblablement être développées au cours des prochains mois.

Physiopathologie de la libération de Troponine

Dans le cardiomyocyte, il existe deux pools de troponine : un premier pool cytosolique de troponine libre (environ 8% de la troponine totale), et un second de troponine lié au complexe contractile (complexe actine-myosine-troponine avec les 3 isoformes de troponines, T, I et C).

En cas d’ischémie myocardique, la troponine libre cytosolique peut être libérée.

En cas d’ischémie intense et/ou prolongée, la cellule se nécrose, la troponine libre cytosolique est immédiatement et entièrement libérée, le système contractile se dissocie ou est détruit et la troponine « complexée » est elle aussi libérée.

Fait important, il existe plusieurs formes de troponines qui sont retrouvées dans la circulation, résultant de l’action de différentes protéases.

Principales causes d’élévation de la TnT Hs

La TnT Hs, comme les méthodes conventionnelles de dosage, est un marqueur de nécrose des cardiomyocytes. Sa très grande sensibilité laisse entrevoir la possibilité de pouvoir détecter l’ischémie en plus de la nécrose. Ceci a été suggéré par une étude menée chez des patients avec angor d’effort stable.

La principale cause de nécrose myocardique est ischémique, par diminution brutale des apports, comme dans l’IDM de type I (athérothrombose coronaire. Cf chapitre sur l’ischémie myocardique).

Il existe d’autres causes d’élévation de la concentration de TnT Hs au dessus du 99ème  percentile d’une population de référence. Ces autres causes ne sont pas et ne doivent pas être appelés des « faux positifs » de TnT Hs. En effet, le terme « faux positif » impliquerait une élévation de TnT Hs non liée à une souffrance des cardiomyocytes, ce qui n’est pas le cas ici. La souffrance des cardiomyocytes peut avoir 3 origines possibles, éventuellement associées entre elles :

  • La réduction des apports de sang oxygéné,
  • L’augmentation des besoins des cardiomyocytes
  • Les anomalies métaboliques des cardiomyocytes, l’augmentation du stress pariétal.

Ces causes potentielles sont regroupées dans le tableau suivant, et regroupent des affections cardio-vasculaires mais aussi non cardio-vasculaires. Si ces affections ont le point commun de pouvoir s’accompagner d’élévation de la TnT Hs, les concentrations mesurées ne sont pas comparables. Il est d’emblée évident que la détection des causes extra-cardiovasculaires peut poser quelques problèmes au clinicien ; elle doit simplement nous rappeler que l’indication doit être parfaitement définie.

 Principales causes cardio-vasculaires d’élévation de la TnT Hs (en dehors de l’IDM).

Traumatisme cardiaque (contusion), chirurgie cardiaque

Insuffisance cardiaque aigue ou chronique sévère

Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire sévère

Dissection aortique

Angor effort chronique

Valvulopathie aortique sévère

Cardiomyopathie hyper trophique

Tachy ou brady arythmie sévère, Bloc auriculo-ventriculaire de haut degré avec importante bradycardie

Syndrome de Tako Tsubo

Maladie inflammatoires par exemple myocardite, ou extension myocardique d’une endo ou péricardite
 

Principales affections dont la principale manifestation est extra-cardiaque,  à l’origine d’élévation de la TnT Hs

Connectivites avec atteintes cardiaques, maladies infiltratives myocarde.

Insuffisance rénale

Accident vasculaire cérébral, hémorragie sous arachnoïdienne

Rhabdomyolyse importante.

Toxiques (stupéfiants, certaines chimiothérapies, surdosage de médicaments cardiotropes ou avec toxicité cardiaque

Sepsis, détresses respiratoire sévère

Brûlures étendues

Hypothyroïdie extrème
 

Principale indication : diagnostic de IDM

La principale indication est (reste) le diagnostic de l’IDM. La TnT Hs a un intérêt diagnostique, pronostique et thérapeutique. En effet, son élévation chez un patient suspect de syndrome coronarien aigu (SCA), permet d’affirmer le diagnostic d’IDM. L’élévation de TnT Hs chez ce même patient signifie qu’il est, par comparaison à un patient sans élévation de TnT Hs, à haut risque d’événements cardiaques lors du suivi en l’absence de prise en charge adéquate.  L’application clinique principale est donc l’orientation des patients vus en urgence et suspects de SCA.

Principales autres indications de la TnT Hs

Dans les circonstances ou affections suivantes, la TnT Hs peut être utilisée pour affirmer la présence d’une atteinte cardiaque, rechercher une ischémie associée, ou pour tenter de stratifier le risque de ces patients.

Citons par exemple l’insuffisance cardiaque, l’embolie pulmonaire, la myopéricardite, l’état de choc, la chirurgie (surtout extra-cardiaque), le suivi des patients sous chimiothérapie.

En conclusion, le dosage de la TnT Hs est une nouvelle méthode de mesure de la troponine, bien plus sensible que les méthodes dites conventionnelles. La cardio-spécifité est bien évidemment conservée, mais la spécifité de la TnT Hs  pour la détection de l’ischémie myocardique est légèrement diminuée. Ceci suggère deux choses importantes ; ses indications seront probablement plus nombreuses que celles des méthodes de dosage conventionnel - ses indications doivent être (doivent rester) basées sur la clinique.